2.1EDP对膈肌的影响
荷兰Hazenberg等的研究显示膈肌起搏治疗短期内可提高患者膈肌移动度。蔡映云等观察到EDP可使正常人膈肌即时的移动度增加，同时对COPD患者即时移动度及连续治疗20~30d后膈肌运动幅度均有增加。EDP主要通过改变膈肌的移动度来改善患者的通气功能及血气情况。研究显示COPD患者在轻、中度时其膈肌I，II型纤维均萎缩；重度时表现为I型纤维比例增加，膈肌收缩功能减退，蛋白降解率增加，对Ca2+敏感性降低，并且横桥周期性的运动减慢。而膈肌起搏可以使萎缩的膈肌运动单位重新募集，各类型纤维功能增强，同时保持肌纤维比例的相对正常，且增加隔肌的血供和能量。使得膈肌的耐受力和强度增加，改善膈肌疲劳。然而蔡映云等认为气道阻塞或肺顺应性明显减退的患者，EDP虽可改善通气，但同时也增加呼吸肌做功和氧耗量，可加重呼吸肌负荷，诱发呼吸肌疲劳。这也解释了部分COPD患者在接受EDP治疗时，为何会出现PaO2比治疗前下降。因此膈肌起搏的强度应循序渐进，同时可提高氧流量避免其引起膈肌疲劳。张巧俊等研究发现COPD患者膈肌肌电图与肺功能密切相关，其改变程度与肺功能损害程度呈线性关系。具体表现为：COPD患者肺功能越差，膈神经传导越慢，膈肌动作电位幅度越低；反之，肺功能越好，膈神经传导越快，膈肌动作电位幅度越高。从而也显示COPD患者呼吸衰竭与膈肌无力、疲劳密切相关。曾有国外学者对COPD患者于膈肌起搏治疗前后进行膈肌肌电图及肺功能检查，结果显示膈神经传导时间(phrenicnerveconductiontime，PNCT)缩短及动作电位(actionpotential，AP)振幅由上升，同时肺功能也得到明显的改善。2.2EDP对肺动脉压的影响
在临床应用过程中，不论是体内还是体外膈肌起搏，均发现肺动脉压降低，这也为肺动脉高压在临床的治疗中提供了一种新的方案。EDP降低肺动脉高压有重要临床意义：重症肺部疾病如急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)/急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)的病理生理过程都存在肺循环阻力增加，用呼吸机正压通气治疗，将加重肺循环阻力，对病情有不利影响，然而EDP却可以降低患者肺循环阻力，有利于ICU危重病人的救治。况且肺动脉高压性疾病，发病率较高，临床治疗效果欠佳，严重影响患者的生活质量，然EDP可降低肺动脉压力，为此类疾病提供了一种新而简便的治疗方法。3体外膈肌起搏在临床中的应用3.1EDP对COPD肺康复的治疗评价
COPD是一种常见的可以预防和治疗的呼吸系统疾病，与气道和肺对有*颗粒或气体的慢性气道炎症反应增强相关，其发病率、致残率及病死率均较高，对COPD肺康复和阻止其病情加重的治疗研究尤为重要。COPD患者膈肌厚度低平、变薄、活动幅度减小并肺泡通气量下降，导致缺氧或CO2潴留；而长期缺氧再次加重膈肌萎缩、膈肌肌力和耐力降低，同时气道阻力增加，使膈肌储备能力下降，进一步加重缺氧和CO2潴留，形成恶性循环。因此缓解膈肌疲劳，增强膈肌肌力，才能有效地改善肺通气功能。刘刚等观察40例严重程度不同(轻、中、重)的COPD缓解期患者，EDP前后及末治疗结束后1个月的吸气肌强度和吸气肌耐力的测定，行每日1次，每次1h，连续治疗20d，结果显示吸气肌强度和吸气肌耐力较治疗前均有提高。EDP治疗前，程度不同的三组COPD患者在60%最大口腔吸气压负荷时均发生吸气肌疲劳。治疗20d后，尽管三组在60%最大口腔吸气压负荷时亦发生吸气肌疲劳，但较EDP同样的负荷条件下，吸气肌强度和吸气肌耐力仍有改善。余秉翔等报道EDP与肺气肿的临床康复，患者使用EDP30min/d，20d为一疗程。治疗结束后胸闷气短均有不同程度改善。患者生活质量提高，如上楼后气短症状减轻，步行距离延长，夜间憋醒次数减少，呼吸频率减慢。血气在EDP后PaO2虽上升但无统计学意义，但PaCO2则显著下降。因此EDP可以提高患者膈肌的强度和耐力，改善患者肺功能及其临床症状，提高患者生活质量，促进COPD患者肺康复。除有文献报道EDP的近期疗效显著外，国内仍有EDP远期疗效观察的研究报道。王丽华等对30例COPD作EDP长程治疗的观察，其方法：EDP每日1h，连续14d，之后停止治疗组15例不再作EDP治疗。另15例治疗组，每14天仍上门EDP治疗。两组分别于6，16周复查肺功能多项，其结果发现，经EDP治疗后两组患者最大口腔吸气压、负荷呼吸时间、6min行走距离测和定隔肌移动度均有明显提高；家庭继续治疗组6周后上述肺功能指标有进一步改善。而停止治疗组呼吸肌力和运动能力逐渐减退。该研究表明：16周的EDP疗效优于6和2周治疗的效果。张世叶等的研究表明：COPD患者在EDP治疗停止2.5~4个月，其膈肌肌力减退。可见COPD患者的EDP治疗需要维持较长时间，其肺康复是一项长期坚持的工作。3.2EDP对重症COPD的治疗
EDP的治疗通过依靠刺激膈神经引起膈肌收缩完成，其能否有效地改善COPD患者的PaCO2，取决于膈肌有效收缩、气道阻力对吸气流速的负向影响、通气量改善所伴随的呼吸变化等相关。当COPD急性加重期时，气道出现严重充血、水肿以及分泌物排出不畅等，更加加重气道阻力，使气流进受限加剧，肺泡过度充气膨胀，膈肌收缩力下降。因此呼吸肌疲劳是导致COPD患者出现呼吸衰竭的重要原因，所以临床治疗方法也因以改善呼吸肌疲劳为主。EDP对重症COPD患者的治疗，相对于COPD稳定期者其疗效会有所降低，但效果因人而异，应合理使用，注意膈肌疲劳的发生。仍有许多研究报道EDP对COPD肺心病并发II型呼吸衰竭患者治疗有效。如周黎明等报告20例肺心病应用EDP，对照为未经EDP治疗的20例肺心病。治疗后发现患者呼吸困难、胸闷、口唇紫绀症状减轻，PaO2提高非常明显，PaCO2也明显下降，而对照组症状及血气参数缓解不明显。认为EDP治疗肺心病合并呼吸衰竭患者能有效提高PaO2和降低PaCO2。林挺岩研究22例肺心病应用EDP，治疗后肌红蛋白、血清磷酸肌酸激酶明显下降，肌红蛋白及CPK改善不明显，肺功能较治疗前亦有明显改善，因此肌红蛋白、CPK可作为呼吸肌康复的参考指标。熊维*探讨无创通气联合体外膈肌起搏治疗COPD急性加重的疗效，结果显示治疗前后第1秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumein1second，FEV1)，FEV1/用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)、肺活量以及最大通气量均有上升，临床疗效非常显著。因此EDP辅助治疗肺心病有利于改善患者症状、呼吸肌疲劳的康复、降低肺动脉压力及改善通气功能，值得长期推广应用。但当COPD患者处于急性加重期时，如何改善己存在的低氧血症和高碳酸血症仍是个难题。因高流量O2吸入虽可提高PaO2，但可导致PaCO2升高，加重CO2潴留。然而，若应用常规机械通气(conventionalmechanicalventilation，CMV)，具有创伤性、易膈肌疲劳及对肺气肿有损伤的可能。而EDP是一种无创伤性膈肌起搏通气方法，其优点是无创伤性地增加膈肌血流及能量，有助于减轻膈肌疲劳、增强膈肌收缩力、增加潮气量及改善肺通气功能，促使CO2排出降低高碳酸血症的危险。也就是说EDP可降低重症COPD患者氧疗的危险。同时，由于EDP无创伤性，相比CMV无需气管切开或气管插管，避免感染机会，提高患者的生活质量。3.3EDP对顽固性呃逆的治疗
呃逆是某些疾病的临床症状，是膈肌不自主的间歇性收缩运动，是空气突然被吸入呼吸道内，并伴有吸气期声门突然关闭发出的短促声响，其发作频率在4~60min?1。发生机制目前亦尚未明确，常见于神经官能症，中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化道疾病、传染病和尿*症等。顽固性呃逆的治疗方法诸多，有一般疗法、药物治疗、经穴疗法、电刺激疗法等，但疗效有限。而有临床研究证明应用EDP治疗顽固性呃逆可取得显著的治疗效果，数据显示有效率高达92%。其机制考虑主要是体表电刺激膈神经增强膈肌收缩力，使得辅助呼吸康复膈肌功能，达到治疗效果。因此EDP可为顽固性呃逆患者提供一种安全有效的治疗方案。3.4EDP与高频通气联合装置的研究
高频喷射通气(highfrequencyjetventilation，HFJV)作为一种简易而有效的机械通气新技术已在国内广泛应用，其治疗呼吸衰竭对提高PaO2具有确定的疗效。但是，HFJV有一定的缺陷，它在提高氧合水平和PaO2的同时，由于小潮气量伴随通气频率的增加，容易发生CO2潴留及高碳酸血症加重。而EDP具有增加潮气量、改善通气和促进CO2排出的特点，因此若将EDP技术与HFJV相结合，上述问题便可相应而解。遂于年谢秉煦等研制成功高频通气膈肌起搏器(High-frequencyventilationdiaphragmpacemaker，HDP)，HDP是一组综合性多功能性装置，具有简易无创伤、小潮气量、低气道内压、开放性通气、具有保护性通气等特点。谢秉煦等对COPD患者应用HDP治疗，无论是中、重度患者均能在改善低氧血症的同时防止CO2潴留，为HFJV治疗COPD的呼吸衰竭提高安全性，又避免EDP引起PaO2降低的不足。国内应用HDP治疗COPD肺康复和肺心病II型呼吸衰竭己有多篇报道。有研究显示HDP治疗COPD时，患者PaO2和SaO2显增加，PaCO2明显下降，肺功能：潮气量、肺活量、FVC、补吸气量、深吸气量明显改善，膈肌活动度明显增强，血清过氧化物歧化酶升高，红细胞滤过指数下降。表明HDP治疗COPD有较好疗效。万里等研究表明：在治疗慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭中，从患者血气分析及临床症状来看，HDP效果显著，优于单独应用高频通气治疗，值得临床推广。3.5EDP在其他方面的应用
EDP除上述治疗外，它还有在以下方面的应用。1)EDP可以控制哮喘发作和缓解症状。因重症哮喘通气衰竭，实际上是吸气肌疲劳，EDP可以改善膈肌疲劳，增加通气量，改善呼吸困难，缓解哮喘症状。哮喘急性发作时，用EDP电极放置病人喘息穴–膈俞穴治疗时，患者呼吸困难缓解甚至消失，胸闷感较前好转，讲话大声且连贯性加强，有的患者在治疗中就可大声谈笑，听诊时双肺哮鸣音不同程度减少乃至消失。2)EDP治疗肺心病心力衰竭时，因其可促进CO2排出，改善机体缺氧，使肺动脉压降低；同时可以增加胸腔内负压，心排出量增多，降低心脏后负荷，从而改善肺心病者的右心功能。朱光复等研究发现EDP改善肺心病患者的肺通气功能时，亦可增加心肌收缩力，降低平均肺动脉压，增加心排出量。故EDP能改善肺心病患者的左右心功能。3)EDP可作为一种新的排痰治疗方法，它通过刺激膈神经反射性的诱发咳嗽、刺激排痰。已有临床研究证实EDP治疗肺部感染时，患者痰鸣音消除时间及持续发热的时间均有缩短。4)EDP治疗周围性面神经炎，其原理主要是通过电刺激兴奋面神经，使已瘫痪的面肌有节律地收缩和舒张，从而使面肌得到有效的功能锻炼，达到康复治疗的目的。临床应用中EDP疗效明显高于单纯性药物治疗组，表明EDP用于治疗周围性面瘫具有疗效高、疗程短、无痛苦、无不良反应的特点。另外EDP比传统针灸治疗痛苦小，患者易于接受，可为周围性面神经较好的辅助治疗方法。5)在小儿重症肺炎及新生儿窒息中，HDP亦能明显改善症状，成功抢救患儿。4结语4.EDP未来展望EDP经过几十年的临床实践和探索，技术已较成熟并大量应用于临床，有诸多治疗优点，治疗效果亦显著，适用范围也逐渐扩展，但仍需进一步行技术方面改进。由单一仪器研制和应用发展到多功能、多结构的综合系统，把EDP技术与高频通气的供氧装置相互结合取长补短，是EDP技术在解决呼吸功能不全方面前进的一大步，因此可进一步加强HDP的临床研究。随着技术进一步提高，研制出带微电脑程控的EDP，通过膈肌起搏微秒级刺激信号，对刺激信号波形、频率及根据患者血气进行选择，编制微电脑程控程序，观察EDP对膈肌及血气的影响，确定膈肌起搏最佳参数。同时，通过设备的改进，研发出简洁的EDP家庭版本，将其推广至广大社区中，协助患者长期康复治疗。相信随着科技的不断进步，新开发仪器及更加精密的起搏器问世，将会大大推广EDP在临床上的应用，为处于疾病痛苦中的患者提供安全有效的救治方法，提高患者生活质量，减轻社会经济负担。文章来源：[1]曾娟利,胡瑞成.体外膈肌起搏的临床应用及研究进展[J].临床与病理杂志,,37(09):-.呼吸双相刺激，更优化的呼吸康复方案呼吸神经肌肉刺激仪，是一款可有效改善肺通气功能，促进肺康复的呼吸治疗设备。相比传统的膈肌起搏设备只刺激膈神经的单一治疗方案，呼吸神经肌肉刺激仪通过6对体外电极，可对膈神经和腹肌进行协同反馈式电刺激，使膈肌和腹肌规律性收缩，实现呼吸双相刺激，增加潮气量，促进肺泡内CO2排出，达到减轻呼吸困难症状，逐步增强呼吸肌肌力和耐力，提高运动能力，改善生活质量的目的，为临床提供了更优化的呼吸康复物理治疗方案！
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